Les soins du prépuce

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Mots clés : Pénis, malformation, hypospade, épispade, Verges enfouies Auteurs : B. Boillot, Y. Teklali, R. Moog, S. Droupy Référence : Prog Urol,23, 9, Introduction : Les malformations du pénis sont le plus souvent diagnostiquées à la naissance et posent des problèmes esthétiques et parfois fonctionnels nécessitant une prise en charge chirurgicale.

Introduction Les malformations du pénis représentent une part très importante des malformations génito-urinaires vues en urologie pédiatrique. Plus rarement, les conséquences peuvent mettre en jeu la fonction urinaire ou sexuelle.

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Ces malformations sont en général détectées dès la naissance ou, au plus tard, dans la petite enfance. Nous détaillerons ces anomalies en évoquant le principe de leur correction et en insistant sur les hypospadias, très fréquents, et de traitement difficile.

Nous exclurons de ce chapitre le problème du phimosis congénital et des adhérences balanopréputiales, celui des agénésies de la verge, des diphallias, du méga-urètre et des micropénis, pris en charge dès la naissance en milieu spécialisé. Cette étape est accompagnée par la mise en place des structures internes à partir des canaux de Wolff et de Müller. Le sexe phénotypique est déterminé par la différenciation des organes génitaux externes et du sinus urogénital. La testostérone est transformée en dihydrotestostérone par la 5-alpha-réductase, et est responsable de la masculinisation du bourgeon génital.

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La plaque urétrale dérive de la partie érection visuelle de la membrane cloacale. Ce canal est recouvert par une couche de tissu mésenchymateux qui forme les corps spongieux.

Enfin, le raphé médian correspond à la ligne de fusion des deux replis génitaux.

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Malgré la persistance de taux élevés de testostérone, la taille acquise en fin de puberté sera peu modifiée [5,6]. Les causes suspectées sont multiples avec un rôle central des androgènes au cours des premières semaines de vie intra-utérine. Les ferme sur le pénis épidémiologiques et expérimentales vont dans ce sens, et de nombreuses études sont en cours sur ces sujets.

Il peut néanmoins être intégré dans des syndromes polymalformatifs. Il est classique de rechercher des anomalies du haut appareil un reflux, une hydronéphrose, duplicité, etc. Les anomalies génitales associées seront systématiquement recherchées. On distingue les formes pénoscrotalespérinéalespéniennes et balaniques.

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Figure 2 : Formes pénoscrotales. Figure ferme sur le pénis : Hypospadias balanique sous un prépuce complet.

En revanche, le jet est fréquemment difficile à diriger, perturbant les mictions en position debout qui sont en milieu occidental une caractéristique masculine forte.

Figure 5 : La libération de la face ventrale permet le redressement de la verge en gardant la plaque urétrale. Les progrès du matériel chirurgical instrumentation et qualité des fils de suture ont permis de revenir à des traitements en un temps même dans les formes graves, mais pour certains auteurs, la chirurgie en deux temps redressement puis urétroplastie peut être légitime.

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Figure 6 : Fistule postopératoire après intervention pour un hypospadias pénien antérieur. En cas de résultat insatisfaisant, il faut commencer par régler les problèmes relevant de la chirurgie. Une courbure résiduelle peut être une gêne lors des rapports.

Le prépuce est la petite peau qui recouvre le bout du pénis gland pour le protéger. Cela peut entraîner des déchirures, et même des saignements. À la naissance, le prépuce est collé sur le gland du petit garçon. En fait, tant que le prépuce est collé sur le gland, il ne faut jamais forcer la dilatation. Le décollement du prépuce se fait naturellement au fil du temps.

Le méat urétral se situe soit au niveau du gland, de la face dorsale du pénis, ou en regard de la symphyse pubienne. On distingue donc des épispadias continents et incontinents. Figure 8 : Épispadias pénien continent.

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Les épispadias sont rares, souvent associés à une incontinence par malformation sphinctérienne, et dans ce cas diagnostiqués dès la petite enfance. Dans les formes les plus graves, le diagnostic anténatal est parfois réalisé. La plaque urétrale est sur la face dorsale, mais profonde et entourée par le relief des corps caverneux.

Figure 9 : Épispadias glandulaire sous un prépuce complet. On attribue ces malformations à un déficit en mésoderme de la région sous-ombilicale avec persistance de la membrane cloacale céphaliquement par rapport aux tubercules génitaux. La découverte de facteurs tératogènes entraînant des exstrophies cloacales oriente plutôt vers une hypothèse vasculaire.

Traitement Le traitement chirurgical en un temps est généralement admis. Pour cela une dissection, une séparation et une rotation des corps caverneux sont nécessaires.

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Une perte du gland ou des corps caverneux a été décrite, probablement due à une dissection imprudente. À long terme ferme sur le pénis résultat esthétique est souvent analysé comme moyen, du fait de la petite taille de la verge.

Torsion de la verge Les torsions de la verge gênant le garçon sont rares, et le plus souvent associées à un hypospadias.

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La torsion se fait le plus souvent vers la gauche, mais avec une verge rectiligne en érection. Elle semble due à des anomalies de fixation du fascia de Buck mais aussi à une hypoplasie du ferme sur le pénis caverneux gauche, ce qui fait que les opérations de dérotation sont réputées décevantes.

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La torsion isolée qui ne gêne ni les mictions, ni les rapports sexuels ne doit donc pas être opérée. Ferme sur le pénis est dû à la disposition du tissu cutané. Une lipoaspiration de la graisse sous-cutanée prépubienne peut être réalisée. Figure 11 : Verge enfouie circoncise. La puberté peut, dans de rares cas, résoudre le problème esthétique. Mictions sous-préputiales Dans les cas de rétention urinaire sous-préputiales, on est souvent face à une verge enfouie associée à un phimosis serré.

Transposition pénoscrotale Cette malformation est définie par une position caudale du pénis par rapport aux bourses. La forme totale est exceptionnelle, et en général, les transpositions sont à situer dans un contexte syndromique. Les formes familiales font évoquer une origine génétique non encore identifiée mais probablement en rapport avec une anomalie des récepteurs des androgènes.

Figure 13 : Transposition pénoscrotale. Courbure de la verge Presque toujours associée à un hypospadias, une courbure peut également être isolée. La brièveté de la peau peut être le seul élément en cause, avec une implantation anormalement haute de la peau des bourses.

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Elle peut être associée à une fibrose du fascia de Buck et du dartos pénien. Figure 14 : Coudure et enfouissement de la verge. Les indications opératoires sont justifiées par les difficultés prévisibles ou avérées lors des rapports sexuels.

Par conséquent, la réponse est oui, il est possible de modifier la taille de votre pénis. Pour les hommes qui veulent un pénis plus grand ou des augmentations similairesessayez les suggestions suivantes.

Dans le cas des courbures ventrales, la libération de la face ventrale de la verge permet son redressement, avec un soin particulier apporté au raphé et aux zones périurétrales. Une plicature de la partie dorsale des corps caverneux selon Nesbitt ou Yachia peut compléter le geste en cas de redressement insuffisant.

Figure 15 : Résultat après libération ventrale et recouvrement par plastie cutanée.

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Les courbures latérales ont des indications opératoires plus discutées.