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Chirurgie du tube pénien

Mots clés : Hypospadias, Sténose uréthrale, déhiscence uréthrale, fistule uréthrale, uréthrocèle, chirurgie du tube pénien. Référence : Prog Urol,13, Le très grand nombre des techniques chirurgicales décrites et l'insuffisance des résultats à long terme publiés pour chacune d'entre elles, témoignent de la difficulté de l'évaluation objective de la chirurgie de l'hypospade [9]. Bien que la majorité des chirurgiens considère comme résultat satisfaisant : un pénis droit, sans excès de peau, des cicatrices régulières, un méat uréthral apical avec un 'bon' jet urinaire, l'évaluation de ces critères reste très subjective vu le manque de méthodes précises, fiables, et standardisées.

Les critères de succès de cette chirurgie pour le chirurgien différent d'une manière significative des critères de satisfaction pour le patient lui-même [53]. Figure 1 : Désastre esthétique avec multiples fistules. Les fistules uréthrales sont également très fréquentes, souvent de localisation coronale et latéralisée.

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Elles doivent systématiquement faire rechercher une sténose de l'urèthre distal. La tentation de vouloir fermer simplement l'orifice fistuleux sans en comprendre chirurgie du tube pénien mécanisme mène souvent à des récidives. Les sténoses uréthrales sont de deux types: proximales ou distales méatiques. Les sténoses proximales sont devenues plus rares avec le développement des uréthroplasties en Onlay qui évitent les anastomoses circulaires.

Table des matières

Elles représentent certainement la complication la plus grave. Elles exigent dans la majorité des cas, une reprise complète chirurgie du tube pénien la reconstruction parce que les dilatations uréthrales répétées sont souvent mal acceptées par les enfants et les uréthrotomies internes ont des résultats médiocres à long terme.

Quant aux sténoses méatiques, elles sont relativement faciles à corriger bien qu'elles puissent parfois être associées à des fistules exigeant alors une réparation plus étendue. Coudure résiduelle après cure chirurgicale d'hypospade.

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Les autres complications peuvent être liées: Soit à la chirurgie du tube pénien elle-même comme le prolapsus uréthral et l'uréthrocèle dans les uréthroplasties par greffe de muqueuse vésicale et les uréthroplasties en Onlay ou les rétractions méatiques après un MAGPI. Soit à la nature du tissu utilisé pour la réparation ; c'est le cas des lithiases uréthrales souvent associées aux uréthroplasties par greffe de peau scrotale, des Balanitis Xerotica Obliterans dans les uréthroplasties utilisant le prépuce.

Soit à une infection pénienne locale surajoutée ou à une mauvaise vascularisation des tissus employés pour le remplacement uréthral avec déhiscence complète de l'urèthre reconstruit. Cette dernière option semble être sûre avec des effets secondaires généraux limités. L'hormone de croissance a été également testée sur des hypospades mais cet essai clinique n'a pas été validé jusqu'à maintenant. Principes de la chirurgie des complications de l'hypospade Quelle que soit la cause de l'échec de la reconstruction, les principes de la reprise chirurgicale restent identiques à ceux de la chirurgie première.

Les trois étapes essentielles de cette chirurgie sont [] : L'évaluation et la correction d'une coudure résiduelle Le tissu cicatriciel ventral est souvent une cause de récidive de la coudure. Le déshabillage complet de la verge est la première étape avant de vérifier la rectitude du pénis [30]. Comme dans la chirurgie première [8, 46, ], la préservation de la gouttière uréthrale est souhaitable dans la correction des coudures, à condition que celle-ci soit de bonne qualité.

Si elle est bien vascularisée et non cicatricielle, elle doit être préservée et utilisée comme plaque d'amarrage pour l'uréthroplastie. Dans les cas où la gouttière uréthrale n'est pas utilisable, il convient de la remplacer par du tissu de bonne qualité.

Si la coudure persiste après la dissection du radius ventral, une plicature dorsale des corps caverneux est alors indiquée [6, 54]. La reprise de l'uréthroplastie Après avoir effectué le redressement du pénis, la reconstruction de l'urèthre manquant est réalisée.

Dans cette deuxième étape, les mêmes principes de base sont suivis. Si la gouttière uréthrale est saine et assez large, elle est retubularisée suivant la technique de Thiersch-Duplay [21, 75] chirurgie du tube pénien si elle ne l'est pas suffisamment, elle peut être incisée longitudinalement, puis tubularisée suivant la technique de Snodgrass []. Si la longueur de l'urèthre à reconstruire est courte et sa partie distale n'est pas hypoplasique, une mobilisation complète de l'urèthre selon la technique de Koff peut être réalisée [38, 56].

Si la plaque uréthrale est saine mais étroite, du tissu non-uréthral est utilisé et appliqué en Onlay sur la gouttière [46, 47,55].

Ce lambeau peut être soit de la muqueuse préputiale pédiculée si celle-ci est encore disponible [46], soit de la peau pénienne [42] ou encore un rectangle de muqueuse buccale [5, 16]. Enfin, dans de rares cas, la gouttière uréthrale doit être sacrifiée, l'urèthre est alors remplacé par un tube fait de muqueuse préputiale [3, 17, 18] ou buccale.

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Ce type de reconstruction impose une anastomose circulaire et donc un risque de sténose secondaire plus élevé [7].

La reconstruction du chirurgie du tube pénien ventral de la verge A ce stade de la reconstruction, il est fortement conseillé de recouvrir le néo-urèthre par du tissu pénien adjacent bien vascularisé. Si possible, les deux piliers latéraux du corps spongieux distal sont mobilisés et suturés au-dessus du néo-urèthre spongioplastie [79].

Par ailleurs, le méat, la partie ventrale du gland et le fourreau cutané sont reconstitués suivant les mêmes principes que dans la chirurgie première. Soins et suivi postopératoires [] Chaque chirurgien a ses habitudes et il n'y a certainement pas de consignes idéales pour la période postopératoire.

Pour nous, le pansement pénien est important afin de garder la verge droite au repos, éviter l'oedème, réduire la gêne postopératoire et éviter les traumatismes.

Figure 3 : Pansement Marguerite. Comme nous n'utilisons pas de coagulation électrique durant l'intervention, ce type de pansement permet une légère compression hémostatique.

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Il est enlevé ou changé au quatrième jour postopératoire. Le drainage des urines, ici encore, change considérablement d'un centre à l'autre. Nous gardons une sonde transuréthrale pendant 4 jours pour les techniques de Mathieu, de Thiersch-Duplay et de Snodgrass tandis que nous maintenons une sonde en place jusqu'au dixième jour postopératoire pour chirurgie du tube pénien uréthroplasties en Onlay, les uréthroplasties par greffe de muqueuse buccale ou les tubes d'Asopa-Duckett.

Certains chirurgiens préfèrent les cathéters sus pubiens seuls ou en association à un cathéter trans-uréthral. Le traitement antibiotique postopératoire est également extrêmement variable d'une équipe à l'autre. Certains le maintiennent pendant toute la durée du cathétérisme, d'autres ajoutent du Métronidazole si une greffe libre est utilisée, car le risque d'infection à germes anaérobies est plus élevé dans ce cas. Tout dépend de la situation anatomique.

Technique de sauvetage de Mathieu [42, 78] Pour les complications uréthrales distales ou les fistules coronales, la technique de Mathieu est sûre lorsque la peau pénienne proximale au méat ectopique est saine. Deux incisions parallèles de chaque côté de la gouttière uréthrale sont réalisées jusqu'à l'extrémité du gland et en profondeur jusqu'au corps caverneux. La ligne d'incision délimite un lambeau cutané en arrière du méat ectopique qui sera basculé en avant puis suturé sur les berges de la gouttière.

Les ailes latérales du gland sont largement disséquées latéralement. Le reste du procédé suit les recommandations précédemment indiquées.

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Le méat en forme de demi-lune est parfois décevant, mais une dissection étendue des deux ailes du gland permet une glanuloplastie satisfaisante []. En fait, la technique de Mathieu doit être considérée comme une uréthroplastie par greffe de peau libre compte tenu de la faible vascularisation du lambeau cutané.

Cette technique présente l'avantage de ne pas introduire du tissu non-uréthral ce qui explique le faible taux de fistule.

Dans la technique de Koff, l'urèthre entier est libéré de la face antérieure du corps caverneux, puis déplacé vers l'avant pour amener l'orifice en position apicale. Un gain de longueur uréthrale de 5 à 15 millimètres chirurgie du tube pénien possible en utilisant cette technique. Il peut être plus important si l'urèthre est disséqué de manière plus proximale vers le pénis selon le procédé de Turner-Warwick [77].

Dans ce cas, la gouttière est libérée grâce à deux incisions verticales de part et d'autres de ses berges. Les deux ailes du gland sont disséquées en profondeur et latéralement. La gouttière uréthrale est ensuite tubulisée autour d'une sonde par un surjet de fil résorbable 6. Puis, les deux ailes du gland viennent couvrir le tube néoformé. La technique de Snodgrass est une alternative quand la gouttière est trop étroite pour être tubularisée.

Une incision longitudinale médiane uréthrotomie à ciel ouvert de la gouttière est faite, suivie d'une tubulisation de celle-ci selon la technique de Thiersh-Duplay. Cette technique laisse une zone cruentée sur le plancher uréthral qui se réépithélialisera secondairement.

L'aspect souple de la gouttière uréthrale est un facteur important dans le taux global de succès. L'utilisation de la technique de Snodgrass reste possible dans les reprises lorsque la gouttière semble saine [67, 71].

Uréthroplasties en Onlay [17, 18, 46, 47] Un lambeau pédiculé de muqueuse préputiale s'il existe encore est prélevé à la face dorsale du pénis et transposé à sa face ventrale.

La gouttière uréthrale est utilisée comme une plaque d'amarrage et constitue le toit du néo-urèthre.

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Le rectangle de muqueuse préputiale est suturé sur les berges de la gouttière uréthrale en utilisant du fil résorbable 6.

Dans la majorité des cas de reprise, le prépuce n'est plus disponible et donc l'uréthroplastie par greffe de muqueuse buccale est préférée. Dans les 92 cas de la série de Mollard [47], 15 ont présenté des complications. Si le prépuce est disponible, un tube est constitué par un rectangle de muqueuse préputiale pédiculé, sinon par une greffe libre de muqueuse buccale.

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Le tube est ensuite interposé entre le méat ectopique et l'apex du gland. Uréthroplasties par greffe de muqueuse vésicale La substitution de l'urèthre manquant a toujours été un problème difficile. La peau a été utilisée pendant des décennies malgré un taux élevé de complication principalement représenté par des sténoses sévères. Durant les années 80, la substitution uréthrale par un greffon de muqueuse vésicale tentative originale faite par Mammelaar [41] en a été proposée, car il semblait logique de remplacer l'urèthre manquant par de l'urothélium.

Un rectangle de muqueuse vésicale souple chirurgie du tube pénien prélevé de la face antérieure de la vessie puis tubularisé et interposé entre le méat et l'extrémité du gland Figure 4, 5. Figure 4 : Muqueuse vésicale: prélèvement. Figure 5 : Muqueuse vésicale tubulisée la muqueuse vésicale n'est jamais appliquée en Onlay. Après une période d'enthousiasme [15, 35, 37, 39, 40, 45], les complications sont vite apparues : prolapsus uréthral, adhérence méatique et uréthrocèle.

La plupart des patients qui ont subi cette opération ont été réopérée. Ehrlich [22] a rapporté Soixante six pour cent des patients de Ransley [36] ont nécessité entre une et neuf opérations supplémentaires pour traiter les complications. Comment garder une érection correctement tentative de combiner la peau préputiale à la muqueuse vésicale [59] pour réduire les problèmes méatiques ne s'est pas avérée une solution satisfaisante à long terme.

Les greffes de muqueuse vésicale appliquées en Onlay n'ont jamais été rapportées et il est possible que les résultats soient meilleurs avec la conservation de la gouttière uréthrale.

Cependant, vers la fin chirurgie du tube pénien années 80, devant l'apparition des uréthroplasties par greffe de muqueuse buccale, les uréthroplasties par greffe chirurgie du tube pénien muqueuse vésicale ont perdu leur place.

Uréthroplasties par greffe de muqueuse buccale Enla substitution uréthrale par une greffe de muqueuse buccale est décrite par Dessanti [16], d'après l'idée originale de Humby [32].

Les principaux avantages de cette technique sont liés au fait que la muqueuse buccale est abondante, facile à prélever et moins élastique que la muqueuse vésicale [1, 12, 19].

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Deux principaux sites de prélèvement sont utilisés : la face interne de la lèvre inférieure et la chirurgie du tube pénien interne de la joue [27, 48]. En ce qui concerne la joue, le canal de Stenon doit d'abord être identifié afin d'éviter de le léser.

Un rectangle de muqueuse de longueur variable est disséqué des tissus sous-jacents puis prélevé Figure 6. Figure 6 : Muqueuse buccale: prélèvement. Nous ne suturons pas le site de prélèvement quand il s'agit de la lèvre inférieure pour éviter les cicatrices rétractiles rencontrées par certains chirurgiens. Il est conseillé d'inciser la muqueuse buccale à 2 ou 3 millimètres des bords de la lèvre et de la gencive pour éviter les rétractions cicatricielles.

Les sutures sont possibles sans risque au niveau de la face interne de la joue. Une fois prélevé, le rectangle de muqueuse est préparé en excisant les lobules de graisse avec des ciseaux pointus et fins Figure 7.

Figure 7 : Lambeau de muqueuse buccale. Figure 8 : Lambeau de muqueuse buccale appliquée en Onlay. Une sonde transuréthrale habituellement de charnière 8 Fr pour les enfants en bas âge est laissée en place pendant 10 jours. C'est ce même groupe qui a rapporté de meilleurs résultats avec des tubes plutôt que des patchs contrairement à d'autres auteurs [76]. Les résultats des uréthroplasties par muqueuse buccale appliquée en Onlay dans nos 15 derniers cas 9 hypospadias proximaux, 6 moyens ou distaux ont montré 2 très bons résultats, 7 fistules, 4 déhiscences, 1 sténose, et 1 perdu de vue avec un suivi moyen de 17 mois.

Etant donné le taux très élevé de reprise dans les uréthroplasties en Onlay par greffon buccal faites en un seul temps, les opérations en deux temps paraissent être une option envisageable.

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Uréthroplasties en deux temps Pendant plusieurs décennies, les techniques en plusieurs temps ont été préconisées pour réparer les hypospadias. La technique de Browne [11] utilisant la peau scrotale était une chirurgie du tube pénien plus populaires.

Malheureusement, les résultats à long terme étaient décevants et la plupart de ces techniques ont été abandonnées [8]. Vers la fin des années 80, Bracka [10] ressuscitait la technique de Cloutier [14] réalisée en deux temps. Le premier temps consiste à redresser le pénis, à ouvrir largement le gland et à greffer le radius ventral de la verge avec un greffon libre de muqueuse préputiale.

Quelques semaines plus tard, la greffe est tubularisée. C'est la raison pour laquelle Bracka a modifié sa technique et a adopté la greffe de muqueuse buccale pour reconstruire l'urèthre [72].

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Des évaluations ultérieures seront nécessaires pour apprécier la fiabilité des techniques en deux temps utilisant la muqueuse buccale.

Chirurgie du tube pénien opérations en 2 temps restent certainement une bonne option dans les cas complexes aux vues des résultats décevants des opérations faites en un seul temps [31, 58, 61]. Autres techniques d'uréthroplastie et uréthroplasties composites Les uréthroplasties avec lambeau cutané ont perdu de leur valeur vu le taux considérable de complications, notamment les sténoses uréthrales. Les Onlays ou les patchs semblent préférables aux chirurgie du tube pénien qui mènent inévitablement à de mauvais résultats [52].

Les uréthroplasties par greffe préputiale libre ont également un taux élevé de complications. La peau pénienne peut être une option raisonnable de sauvetage. Rickwood [63] a rapporté sur 14 cas 4 fistules en utilisant la même technique. Les uréthroplasties par greffe de peau associée à un lambeau de tunique vaginale ont été également décrites dans les cas complexe de reprise d'hypospadias [28].

Une incision en cadre permet de soulever un lambeau cutané. Le trajet fistuleux est disséqué et excisé. L'ouverture uréthrale est suturée puis couverte par plusieurs couches de tissu sous cutané sain voir de tunique vaginale [73, 74], de dartos [13], ou d'un lambeau dorsal de tissus sous-cutanés [60].

Le lambeau cutané est appliqué au-dessus de l'ancien site de la fistule. Malheureusement, la fistule est souvent située latéralement au niveau coronal [24]. La simple fermeture, comme décrite ci-dessus, n'est alors pas possible ; il est donc préférable de refaire l'urèthre glanulaire en entier.

C'est là que la technique de Mathieu a sa meilleure indication. Traitement des sténoses isolées Les sténoses méatiques sont communes et reflètent habituellement une ischémie de l'urèthre distal. Les dilatations uréthrales sont très mal acceptées par les enfants et nous croyons qu'il est préférable de chirurgie du tube pénien une méatotomie ou une méatoplastie.

Les sténoses uréthrales proximales sont plus compliquées à réparer. Elles exigent souvent une uréthroplastie segmentaire complémentaire ou une reprise complète de la chirurgie réparatrice si la sténose est longue.

Chirurgie du tube pénien muqueuse buccale est souvent utile pour effectuer un Onlay au niveau du segment uréthral sténosé ou pour remplacer partiellement ou complètement l'urèthre.

Les greffes patchées donnent de meilleurs résultats que les greffes en tube [2]. Quelques auteurs [4, 20, 66] suggèrent une dilatation uréthrale ou une uréthrotomie interne avant de réaliser une nouvelle uréthroplastie. Traitement des uréthrocèles Une dilatation anormale de l'urèthre reconstruit peut créer une poche uréthrale d'importance variable nécessitant parfois une chirurgie chirurgie du tube pénien.

Ceci peut être lié aux propriétés intrinsèques du tissu comme la muqueuse vésicale facilement distensible utilisé pour le remplacement de l'urèthre ou à un certain degré de sténose distale de l'urèthre reconstruit. Dans ce cas, la correction de la sténose est obligatoire et doit être associée à une réduction du tissu uréthral redondant.

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